貴政辦〔2022〕3號(hào)

各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，平天湖風(fēng)景區(qū)、池州高新區(qū)、杏花村文化旅游區(qū)管委會(huì)，區(qū)政府有關(guān)部門(mén)：

  經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)將《貴池區(qū)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

貴池區(qū)人民政府辦公室  

2022年3月1日    

(此件公開(kāi)發(fā)布)

貴池區(qū)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管 長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案

為堵塞醫(yī)療保障基金監(jiān)管漏洞，嚴(yán)守醫(yī)療保障基金安全紅 線(xiàn)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系 改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))、  《安徽省人民政 府辦公廳關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的若干 意見(jiàn)》(皖政辦〔2021〕9號(hào))和《池州市人民政府辦公室關(guān)于 印發(fā)池州市建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案 的通知》(池政辦〔2021〕28號(hào)),結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。

一、總體要求

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真 貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示精神，嚴(yán)格落 實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委省政府及市委市政府關(guān)于醫(yī)療保障基 金監(jiān)管的決策部署，深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度改革。堅(jiān) 持行政監(jiān)管與協(xié)議監(jiān)管相結(jié)合、醫(yī)保部門(mén)常態(tài)監(jiān)管與相關(guān)部門(mén) 聯(lián)合監(jiān)管相結(jié)合、傳統(tǒng)方式監(jiān)管與智能監(jiān)管相結(jié)合、長(zhǎng)效機(jī)制 建設(shè)與專(zhuān)項(xiàng)整治相結(jié)合、強(qiáng)化主體責(zé)任與構(gòu)建信用體系相結(jié)合、 全鏈條監(jiān)管與全方位服務(wù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金使用全 過(guò)程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療 保障基金安全，管好用好人民群眾“看病錢(qián)” “救命錢(qián)”,不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、工作舉措

(一)強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)常態(tài)監(jiān)管機(jī)制。

1.嚴(yán)格定點(diǎn)協(xié)議管理。根據(jù)市醫(yī)保局建立的全市統(tǒng)一的醫(yī) 保協(xié)議管理體系規(guī)范，切實(shí)履行準(zhǔn)入和淘汰機(jī)制。嚴(yán)格審核把關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格，對(duì)管理不嚴(yán)造成醫(yī)療保障基金損失的，

按規(guī)定予以處罰。對(duì)嚴(yán)重欺詐騙保并造成惡劣影響的機(jī)構(gòu)，按協(xié)議解除定點(diǎn)資格，并追究刑事責(zé)任。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

2.強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師(護(hù)士)管理。依托全市醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保 護(hù)士管理庫(kù)，實(shí)行積分管理制度。根據(jù)醫(yī)保政策熟悉程度、醫(yī) 保違規(guī)行為性質(zhì)扣減相應(yīng)積分，扣完年度積分即取消其醫(yī)保醫(yī) 師(護(hù)士)資格，存在嚴(yán)重違規(guī)行為的直接取消醫(yī)保醫(yī)師(護(hù)士)資格。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

3.堅(jiān)持全覆蓋檢查。嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，醫(yī)保部門(mén)統(tǒng) 籌監(jiān)管力量，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)，每年7月底前 完成轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查情 況評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi) 生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等。排在第一位的為牽頭責(zé)任單位，下同)

4.開(kāi)展飛行檢查。醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安 等部門(mén)每年下半年組織開(kāi)展全區(qū)飛行檢查，按照“雙隨機(jī)一公 開(kāi)”原則，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，篩查出問(wèn)題較多、基金使用異?；?nbsp;投訴舉報(bào)集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，采取“四不兩直”方式，開(kāi)展突擊檢查。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)公安分局等)

5.注重清底徹查。每年3月份對(duì)全區(qū)上年度辦理的醫(yī)保案 件進(jìn)行結(jié)案檢查，對(duì)未處罰到位、未履行到位或未教育整改到 位的案件進(jìn)行審核，并督促限期結(jié)案。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“假病 人、假病情、假票據(jù)”等惡劣騙保行為的，實(shí)行人事同查，盯 住不放、全面起底、深挖徹查。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)公安分局等)

6.強(qiáng)化專(zhuān)項(xiàng)整治。針對(duì)投訴舉報(bào)集中、群眾反映強(qiáng)烈、違 規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、 一定范圍內(nèi)普遍存在的典型問(wèn)題、交辦移送問(wèn)題 等開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，靶向糾治各類(lèi)典型違法違規(guī)行為。視情開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治“回頭看”工作。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)公安分局等)

7.加強(qiáng)監(jiān)管力量。成立貴池區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心，加 快行政執(zhí)法體系建設(shè)，加強(qiáng)教育培訓(xùn)和執(zhí)法裝備配備，努力提 升執(zhí)法人員綜合素質(zhì)，打造一支聚起能完成攻堅(jiān)檢查任務(wù)，散 開(kāi)能組織網(wǎng)格化監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管隊(duì)伍。完善鎮(zhèn) (街道)、村(社區(qū))醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，將基金監(jiān)管觸角延伸到最基層。落實(shí)日常監(jiān)管執(zhí)法經(jīng)費(fèi)保障。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財(cái)政局)

8.實(shí)施駐點(diǎn)監(jiān)督。實(shí)施醫(yī)療保障基金監(jiān)管駐點(diǎn)督導(dǎo)制度，  由醫(yī)保部門(mén)向醫(yī)共體、重點(diǎn)監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)保督導(dǎo)員， 開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控管理制度，監(jiān)督其落實(shí)醫(yī)保政策和規(guī)范診療服務(wù)行為，推動(dòng)基金監(jiān)管關(guān)口前移。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

(二)醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管機(jī)制。

9.發(fā)揮基金安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)組織作用。成立貴池區(qū)維護(hù)醫(yī)療 保障基金安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)醫(yī)療保障基金安全 監(jiān)管工作，明確各成員單位職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)同配合，形成監(jiān)管合  力。成員單位監(jiān)管信息共享共用，推進(jìn)戶(hù)籍信息、死亡信息、  參保信息、離退休信息、征繳信息、防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象信 息等數(shù)據(jù)歸集匯聚和互聯(lián)互通，堵住因信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致的醫(yī)療 保障基金監(jiān)管漏洞。成員單位間常態(tài)化開(kāi)展會(huì)商，分析研判醫(yī) 療保障基金監(jiān)管形勢(shì)，討論醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中的重大問(wèn) 題，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)案件查處。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 和參保人開(kāi)展信用評(píng)價(jià)，強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查 稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。(責(zé)任單位：區(qū)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位)

10.建立案件移送制度。明確案件移送標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)涉及 相關(guān)部門(mén)職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線(xiàn)索，及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查 處或者商請(qǐng)聯(lián)合查處。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)線(xiàn)索，及時(shí)移交相關(guān) 部門(mén)，綜合運(yùn)用司法、行政等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保的單位 和個(gè)人，提升懲處威懾力。對(duì)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī) 構(gòu)，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門(mén)依法作出罰款、停業(yè)整 頓、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)(經(jīng)營(yíng))資格、從業(yè)限制等處罰；對(duì)涉嫌犯罪的， 依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對(duì)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，按規(guī)定程序及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等 )

11.強(qiáng)化醫(yī)療保障基金綜合管理。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算績(jī) 效管理，按照職能依法對(duì)醫(yī)療保障基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督。財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、 稅務(wù)、發(fā)票等信息的管理，督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店 建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，加大醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)涉稅舉報(bào)案件管理和查處力度，依法查處稅務(wù)、發(fā)票和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)違規(guī)行為。  ( 責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財(cái)政局、區(qū)稅務(wù)局)

(三)強(qiáng)化社會(huì)力量協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。

12.實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。在政府網(wǎng)站、重要窗口位置等開(kāi)通 舉報(bào)專(zhuān)欄、設(shè)立舉報(bào)電話(huà)，廣泛收集線(xiàn)索，拓寬社會(huì)監(jiān)督渠道。 醫(yī)保、財(cái)政部門(mén)結(jié)合我區(qū)實(shí)際制定完善欺詐騙取醫(yī)療保障基金 行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，明確獎(jiǎng)勵(lì)范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、 獎(jiǎng)勵(lì)程序等，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金納入財(cái)政預(yù)算。對(duì)舉報(bào)線(xiàn)索查證屬實(shí)的，及時(shí)足額兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。同時(shí)做好對(duì)舉報(bào)人的保密工作。

(責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財(cái)政局等)

13.聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員監(jiān)督。邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、媒體 人員和群眾代表等參與監(jiān)督，構(gòu)建基金安全防線(xiàn)，形成多方聯(lián) 動(dòng)、社會(huì)參與的醫(yī)療保障基金監(jiān)管新格局。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

14.第三方力量參與監(jiān)管。以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和監(jiān)管方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)及商 業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)及專(zhuān)業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī) 構(gòu)進(jìn)行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財(cái)務(wù)審計(jì)等，提高基金監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化水平。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)財(cái)政局等)

15.定期曝光典型案例。嚴(yán)格按照《安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和 醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師違規(guī)信息公開(kāi)制度》要求，通過(guò)網(wǎng)站、廣播電視 臺(tái)、報(bào)紙等新聞媒體或公共平臺(tái)，依法依規(guī)及時(shí)曝光欺詐騙保 典型案例，切實(shí)增強(qiáng)震懾效應(yīng)，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

(四)強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主監(jiān)管機(jī)制。

16.推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》 《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn) 管理暫行辦法》,督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作， 壓實(shí)醫(yī)技科室和護(hù)理收費(fèi)等各環(huán)節(jié)責(zé)任，違法違規(guī)行為要追究 相應(yīng)人員責(zé)任。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局)

17.推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)保行業(yè)自律。鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)  構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展  行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自  我約束，提升行業(yè)誠(chéng)信水平。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人要依  法依規(guī)簽訂承諾書(shū)，約定承擔(dān)的責(zé)任。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等)

(五)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管機(jī)制。

18.加強(qiáng)智能監(jiān)控。依托市級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，不斷完善 藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù) 和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控 功能。推進(jìn)生物特征識(shí)別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng) 用，加強(qiáng)醫(yī)療行為真實(shí)性監(jiān)管。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí) 時(shí)監(jiān)管，隨時(shí)掌握使用數(shù)量并與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。鼓勵(lì) 有能力的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加大信息化建設(shè)投入，完善信息管理系 統(tǒng)，通過(guò)增加事前提醒，事中審核的方式控制違法違規(guī)使用醫(yī) 療保障基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金使用事前、事中和事后全流程 監(jiān)管。 (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)數(shù)據(jù)資源局等 )

19.實(shí)行大數(shù)據(jù)篩查監(jiān)管。打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信 息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸，隨時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī) 構(gòu)診療服務(wù)行為原始數(shù)據(jù)，通過(guò)智能審核模塊對(duì)每一筆醫(yī)保支付費(fèi)用進(jìn)行全面審核。  (責(zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局)

三、 保障措施

(一)壓緊壓實(shí)責(zé)任。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)上級(jí) 部署要求，把醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行作為一項(xiàng)重要政治任務(wù)。 成立貴池區(qū)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)加 強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。

(二)加強(qiáng)行業(yè)黨建。切實(shí)把維護(hù)基金安全作為醫(yī)藥領(lǐng)域全面從嚴(yán)治黨的重要抓手，筑牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管的政治保障。 醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門(mén)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)黨組織建設(shè)，切實(shí) 做到抓黨建促醫(yī)療保障基金監(jiān)管、抓黨建促醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、抓 黨建促基金合理使用，力戒形式主義、官僚主義，不斷強(qiáng)化為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，共同管好用好醫(yī)療保障基金。

(三)強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。 利用各種渠道加大《醫(yī)療保障基金 使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等醫(yī)療保障法律法規(guī)政策的宣傳，提升社 會(huì)知曉率，構(gòu)建全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的氛圍。加 強(qiáng)對(duì)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全方面好的做法、經(jīng)驗(yàn)的宣傳推介， 形成正向輿論氛圍和打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的強(qiáng)大聲勢(shì)。

(四)嚴(yán)肅責(zé)任追究。嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金監(jiān)管責(zé)任倒 查制度，堅(jiān)持人事同查原則，對(duì)有線(xiàn)索不核查、有案件不查處 甚至包庇隱瞞、內(nèi)外勾結(jié)，造成醫(yī)療保障基金重大損失或惡劣 社會(huì)影響的， 一律依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)，并在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。