一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

二、總體目標(biāo)

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。

三、工作思路

“十四五”期間，我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是：以中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見為遵循，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、可持續(xù)，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)；堅(jiān)持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和就醫(yī)需求，讓廣大群眾有更多的獲得感；按照“補(bǔ)短板、抓提升、強(qiáng)管理”的要求，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制下的按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合付費(fèi)醫(yī)保支付機(jī)制，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機(jī)制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)以DRG付費(fèi)方式改革為重點(diǎn)，穩(wěn)步推行藥械集中帶量采購，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平。

四、工作措施

（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。

1、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單管理制度，明確“?；尽钡膬?nèi)涵，待遇邊界，政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。根據(jù)國家、省局醫(yī)保政策要求，適時(shí)調(diào)整相關(guān)政策和出臺(tái)管理辦法，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

2、完善多層次醫(yī)療保障體系。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇銜接機(jī)制，探索建立有效的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策。完善公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，比照市級(jí)出臺(tái)貴池區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，鼓勵(lì)有條件的個(gè)人購買健康險(xiǎn)，建立基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的信息共享機(jī)制與互動(dòng)合作機(jī)制，進(jìn)一步滿足社會(huì)公眾多樣化的健康保障需求。

3、健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保障救助機(jī)制。完善醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，全面提供“一站式”服務(wù)。逐步完善我區(qū)醫(yī)療救助管理辦法，通過提高年度醫(yī)療救助限額、合理控制政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例等硬措施，加大對(duì)患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。切實(shí)減輕貧困群眾負(fù)擔(dān)，發(fā)揮托底保障作用，防止因病返貧、因病致貧。

(二) 健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

4、建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。認(rèn)真執(zhí)行籌資相關(guān)政策，積極完成籌資目標(biāo)任務(wù)。完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，厘清政府、單位、個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，逐步建立穩(wěn)定可持續(xù)的多渠道籌資機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)參保人員信息比對(duì)，杜絕重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生。全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金的共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。建立健全城鄉(xiāng)居民籌資獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制。

5、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，增強(qiáng)預(yù)算約束力。每年3月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，考慮增減影響因素，完成對(duì)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算方案的編制。根據(jù)要求，足額提取一定規(guī)模的重大公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)金，達(dá)到一定規(guī)模不再提取，并逐年滾存結(jié)轉(zhuǎn)使用。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)共體牽頭醫(yī)院主體責(zé)任，督促牽頭醫(yī)院提高醫(yī)共體內(nèi)部精算管理能力，加強(qiáng)成本（收治）管理，防止醫(yī)共體總額打包預(yù)算超支運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

6、加強(qiáng)基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估制度，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。建立醫(yī)?；疬\(yùn)行分析指標(biāo)體系，定期召開醫(yī)保基金運(yùn)行情況分析會(huì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行通報(bào)。并提出可操作性的對(duì)策建議，做好風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。

(三) 建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。

7、深化推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按DRGS分組付費(fèi)，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式改革。建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制。逐步在我區(qū)選定醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院開展按床日付費(fèi)改革。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換，降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導(dǎo)有序就醫(yī)。

8、推進(jìn)藥品招標(biāo)采購政策落地。積極采取措施，落實(shí)國家、省“17+13+ X”種抗癌藥惠民政策和集中采購中選藥品結(jié)果的落地實(shí)施。及時(shí)預(yù)付約采資金，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向企業(yè)支付藥品采購款的周轉(zhuǎn)金。加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中采藥品納入臨床用藥情況的監(jiān)督檢查力度。

9、落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理政策。更新改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，優(yōu)化結(jié)算項(xiàng)目流程，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新服務(wù)模式發(fā)展。大力推廣電子醫(yī)保憑證，同步做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)有關(guān)數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)安全工作。經(jīng)衛(wèi)健部門批準(zhǔn)設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，為“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診服務(wù)、醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

（四) 健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，管好人民群眾的“救命錢”。

10、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。推進(jìn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管辦分離、業(yè)務(wù)人員大整合，逐步建立獨(dú)立、高效、專業(yè)的執(zhí)法機(jī)構(gòu)和監(jiān)管隊(duì)伍，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力。充分發(fā)揮社會(huì)第三方力量監(jiān)管作用，做到“人防、技防、專防、社防”相結(jié)合。

11、建立健全醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理機(jī)制。通過醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，明確醫(yī)保醫(yī)師的權(quán)利、義務(wù)和承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任，充分發(fā)揮他們維護(hù)基金安全的積極性與主動(dòng)性，營造合理檢查、合理用藥、合理治療的醫(yī)療環(huán)境。健全醫(yī)保誠信體系建設(shè)，探索建立失信懲戒制度，將嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保個(gè)人列入“黑名單”。建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。

12、持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索查處和移交制度。加強(qiáng)部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為。制定監(jiān)督檢查工作計(jì)劃和規(guī)劃，細(xì)化檢查重點(diǎn)。探索引進(jìn)第三方機(jī)構(gòu)力量參與基金監(jiān)管工作，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準(zhǔn)性。主動(dòng)邀請(qǐng)媒體監(jiān)督，跟蹤報(bào)道醫(yī)療保障中違法違規(guī)行為和典型案件，形成強(qiáng)大威懾力，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會(huì)氛圍。

(五) 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平。

13、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。大力推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋的要求，著力加強(qiáng)我區(qū)區(qū)、鎮(zhèn)街、村居三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦人員和機(jī)構(gòu)的建立完善，加快形成具有我區(qū)特色的基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，打造參保群眾滿意的醫(yī)保服務(wù)品牌。

14、推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。加快建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保服務(wù)窗口，規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務(wù)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、限時(shí)辦”。在本次抗疫中推廣的“五個(gè)辦”做法，選擇部分予以制度化，常態(tài)化實(shí)施。積極對(duì)接區(qū)數(shù)據(jù)資源局，按照省廳醫(yī)保窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，提出規(guī)劃設(shè)計(jì)方案。

15、加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)。依據(jù)國家醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，依托國家、省級(jí)平臺(tái)之間的協(xié)作聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)便捷可及“大服務(wù)”、規(guī)范高效“大經(jīng)辦”、智能精準(zhǔn)“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”的醫(yī)療保障信息化建設(shè)目標(biāo)。

16、加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人才隊(duì)伍建設(shè)。實(shí)施醫(yī)保人才培訓(xùn)計(jì)劃，定期邀請(qǐng)專家教授授課，采取請(qǐng)進(jìn)來走出去的方式，每年對(duì)全區(qū)醫(yī)保干部進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)堅(jiān)持突出實(shí)踐、實(shí)干、實(shí)績導(dǎo)向，大膽使用勇于擔(dān)當(dāng)?shù)母刹?，逐步打造一支思想?jiān)定、業(yè)務(wù)精湛、作風(fēng)過硬、風(fēng)清氣正的醫(yī)保工作隊(duì)伍。

五、組織保障

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長、區(qū)直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的貴池區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。

（二）強(qiáng)化協(xié)同配合。建立部門協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，構(gòu)筑健康貴池大醫(yī)保工作格局，加強(qiáng)部門協(xié)作配合，共同推動(dòng)各項(xiàng)工作向縱深發(fā)展、惠及全民。落實(shí)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建立責(zé)任落實(shí)和考核的約束機(jī)制。

（三）強(qiáng)化督查評(píng)估。完善醫(yī)療保障工作推進(jìn)機(jī)制，建立健全督查問責(zé)制度，定期進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)，把改革的路線圖、時(shí)間表和可檢驗(yàn)的成果作為主要內(nèi)容，督促落實(shí)重點(diǎn)改革任務(wù)。