為進一步加強和規(guī)范貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害認(rèn)定審批及報銷支付工作，切實維護參保人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》的通知（池政辦〔2019〕15號）及貴池區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《池州市貴池區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細(xì)則（試行）》的通知（貴政辦〔2019〕40號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際情況，制定本實施方案。

一、適用范圍

參加貴池區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的實際參保人員。

二、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）支付范圍

1.參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，可納入醫(yī)療保險基金支付范圍：

（1）明確無他方責(zé)任的意外傷害，即參保人在日常生產(chǎn)和生活中無過錯，因突發(fā)因素對人體造成的損傷，包括非他人原因發(fā)生的摔傷、創(chuàng)傷、無主動物致傷、農(nóng)牧器具誤傷及自然物墜落傷害等。如：自己走路跌傷，干農(nóng)活或家務(wù)受傷，自己騎摩托車、自行車、電動車或駕駛非營運的三輪車、拖拉機、收割機等致意外傷害，直系親屬間幫工，手工業(yè)者自帶工具承攬他人的室內(nèi)裝修及加工致意外傷害，其他無責(zé)任方的意外傷害；

（2）無法確定他方責(zé)任的意外傷害；

（3）明確有他方責(zé)任的意外傷害，經(jīng)公安機關(guān)交通管理、司法、仲裁等部門認(rèn)定參?；颊邞?yīng)承擔(dān)的部分；

（4）經(jīng)政府相關(guān)部門出具情節(jié)說明因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的。

2.參保人發(fā)生的意外傷害有下列情形之一的，其醫(yī)療費用不納入醫(yī)療保險基金支付范圍：

（1）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（2）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等；

（6）駕駛交通工具存在嚴(yán)重交通違法行為（如：超速飆車、闖紅燈、酒駕、逆向行駛等）造成的交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（7）因打架斗毆、尋釁滋事、吸毒、家庭暴力等違法犯罪行為和酗酒、自殺、自傷、自殘（精神病患者除外）等原因造成的傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（8）其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.明確無他方責(zé)任的意外傷害和因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的醫(yī)療費用按照普通住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.無法確定他方責(zé)任的城鄉(xiāng)居民意外傷害住院醫(yī)療費用按政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的40%報銷，封頂線為2萬元。

3.經(jīng)公安機關(guān)交通管理、司法、仲裁等部門認(rèn)定參?；颊邞?yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用先按照普通住院待遇標(biāo)準(zhǔn)計算，再按照分擔(dān)比例支付。

三、辦理程序

（一）區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)

1.首診填報。參?；颊咭蛞馔鈧υ趨^(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)及時填寫《貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表》并經(jīng)醫(yī)師及患者或其家屬簽字，告知患者或其家屬24小時內(nèi)到醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦登記審核。

2.醫(yī)療機構(gòu)復(fù)核。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦在接到《貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表》后，應(yīng)及時核查人、證是否相符，意外傷害初步認(rèn)定是否準(zhǔn)確并簽署意見，3個工作日內(nèi)報到區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審批備案，以便及時開展核查、認(rèn)定工作。

3.調(diào)查認(rèn)定。

（1）床前調(diào)查：區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查小組（以下簡稱“調(diào)查小組”）定期到醫(yī)療機構(gòu)進行床前調(diào)查，對在院患者意外傷害情況出具初步調(diào)查意見。

（2）電話調(diào)查：對床前調(diào)查已出院的小額意外傷害（區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)20000元以下，區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)5000元以下的醫(yī)療費用）進行電話等調(diào)查手段能查清責(zé)任的，出具初步調(diào)查意見。

（3）現(xiàn)場調(diào)查：調(diào)查小組對區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)20000元以上，區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)5000元以上的醫(yī)療費用的、床前調(diào)查不能查清的案件下村入戶或到事發(fā)現(xiàn)場、患者居住地、工作地點等進行調(diào)查，查清事實的出具初步調(diào)查意見。

4.公示及審批。

（1）公示：對所有經(jīng)過調(diào)查認(rèn)定無他方責(zé)任或有部分他方責(zé)任的意外傷害參保人，由區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制作公示表加蓋公章，以PDF文檔發(fā)到各鎮(zhèn)街。鎮(zhèn)街組織并監(jiān)督村（居）委會在村（居）務(wù)公開欄公示7天（公示內(nèi)容包括：外傷患者的姓名、年齡、性別、住址、受傷時間、地點和詳細(xì)受傷原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)療費用等情況），并公布區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心舉報電話，接受舉報。

（2）審批：公示期結(jié)束，無異議的，7日內(nèi)完成審批。

（二）區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)

區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的外傷患者，一律在區(qū)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)窗口受理，領(lǐng)取并及時填寫《貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表》。醫(yī)保政務(wù)服務(wù)窗口工作人員3個工作日內(nèi)將《貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表》報到區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。調(diào)查認(rèn)定、公示及審批程序同區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)辦理程序。

（三）其他情況

1.醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保政務(wù)服務(wù)窗口人員發(fā)現(xiàn)明確不符合意外傷害支付范圍的參保患者，第一時間告知患者醫(yī)保不予報銷。

2.因意外傷害導(dǎo)致的后續(xù)治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，按造成意外傷害的首次住院報銷政策執(zhí)行，可以即時結(jié)報。

四、提交材料

經(jīng)意外傷害責(zé)任認(rèn)定，符合基本醫(yī)療保險意外傷害報銷范圍的，由本人或代理人提出意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請，并一次性提交下列材料：

（一）區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院患者需要提交以下材料：患者身份證或戶口簿（16周歲以下可直接提供戶口簿，代辦人身份證原件）、首次入院病歷、出院記錄、住院發(fā)票原件、住院費用匯總清單、《貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表》和證明其意外傷害原因、無責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費用或醫(yī)療費用分擔(dān)的相關(guān)材料等。

（二）區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)住院患者需要提交以下材料：患者身份證或戶口簿（16周歲以下可直接提供戶口簿，代辦人身份證原件）、首次入院病歷、出院記錄原件、住院費用匯總清單原件、住院發(fā)票原件（如為復(fù)印件，需加蓋原件收取單位公章）、貴池本地開戶存折或銀行卡復(fù)印件、《貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表》和證明其意外傷害原因、無責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費用或醫(yī)療費用分擔(dān)的相關(guān)材料等。

（三）其他情況：

1.交通肇事逃逸，在交警部門無法查實的情況下，從出院時間開始滿6個月，提供交警部門及鎮(zhèn)村證明材料，方可按不能確定責(zé)任方給予報銷。

2.意外傷害首次住院因其他特殊原因未辦理報銷，超過報銷時限，第二次住院時，如能提供首次住院發(fā)票原件、出院記錄等相關(guān)材料，或經(jīng)核實符合規(guī)定的，按不能確定責(zé)任方給予報銷。

3.購買商業(yè)醫(yī)療保險參保人員，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復(fù)印件（須由承辦商業(yè)醫(yī)療保險公司蓋章）和保險公司結(jié)報單據(jù)等材料申請意外傷害基本醫(yī)療保險報銷（保障待遇不變）。

五、報銷支付

（一）參?；颊咭馔鈧φJ(rèn)定實行屬地管理。區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)20000元以下，區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)5000元以下的意外傷害，通過床前或電話等調(diào)查認(rèn)定符合支付范圍的實行即時結(jié)報。

（二）符合基本醫(yī)療保險意外傷害報銷范圍的醫(yī)療費用，按照相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌報銷規(guī)定和報銷標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

（三）經(jīng)公安機關(guān)交通管理、司法、仲裁等部門出具的文書中，有具體責(zé)任比例的，按照責(zé)任比例進行審核報銷；分主次責(zé)任的，原則上按照7:3劃分；同等責(zé)任的，原則上按照5:5劃分。

（四）重大意外傷害，原則上在三個月內(nèi)兌現(xiàn)報銷。

六、相關(guān)要求

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院735號令）規(guī)定，對意外傷害出具虛假醫(yī)療文書及證明的，將嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人及單位的責(zé)任。

（一）參?；颊呋蚱浼覍偌按砣伺撟骷伲瑐卧?、隱瞞、虛構(gòu)事實經(jīng)過的，一經(jīng)查實，其醫(yī)療費用不予報銷，已經(jīng)報銷的予以追回；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定認(rèn)真核實參保身份，仔細(xì)詢問意外傷害發(fā)生經(jīng)過，在病歷病史和《貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表》上要如實記錄意外傷害患者的事發(fā)時間、地點、原因、受傷經(jīng)過，不得在病歷現(xiàn)病史中受傷原因只寫“不慎摔傷”、“因故致傷”等用詞。對醫(yī)患合謀篡改醫(yī)療文書等資料，按照患者意愿變換項目、虛構(gòu)事實等違法違規(guī)行為，一經(jīng)查實將依法依規(guī)進行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移送相關(guān)部門處理。

（三）為參保人出具（提供）意外傷害相關(guān)證明（資料）的單位或個人，要嚴(yán)格把關(guān)，防止不符合報銷規(guī)定的人員享受報銷待遇。因徇私舞弊、弄虛作假騙取基本醫(yī)療保險基金的，追回報銷基金，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處。

（四）區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對有疑問或有舉報的意外傷害，要會同患者戶籍所在鎮(zhèn)街紀(jì)檢、醫(yī)保工作人員進行調(diào)查核實，核實結(jié)果于60個工作日內(nèi)作出答復(fù)。

（五）區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要與各相關(guān)部門共同做好業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，讓雙方工作人員盡快熟悉政策和操作流程，并充分利用各種新聞媒體，大力宣傳貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害報銷相關(guān)政策，讓參保群眾真正了解貴池區(qū)意外傷害醫(yī)療保險的內(nèi)容，增強參保群眾的參與意識，為貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害報銷工作營造良好的社會環(huán)境。

（六）本方案由貴池區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

（七）本方案自2022年4月1日起實施，原有關(guān)政策規(guī)定與此方案不一致的，以此方案為準(zhǔn)。

附件：貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表

                                                                                                                                                                                                            池州市貴池區(qū)醫(yī)療保障局

                                                                                                                                2022年3月28日

附件：貴池區(qū)基本醫(yī)療保險意外傷害住院醫(yī)療費用報銷申請表