關(guān)于印發(fā)池州市貴池區(qū)健康脫貧兜底“351” “180”工程實施辦法

為貫徹落實《安徽省人民政府關(guān)于2019年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2019〕14號）、《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號）和《池州市健康脫貧兜底“351”、“180”工程實施辦法》（池醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號），建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底及慢性病保障相互銜接的貧困人口“三保障一兜底一補充”綜合醫(yī)療保障體系，有效解決“因病致貧、因病返貧”問題，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，提高保障和改善民生水平，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，采取有效措施，大幅度減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療支出負擔，為決勝全面建成小康社會提供健康保障。

二、目標任務(wù)

2019年，對建檔立卡貧困人口在省內(nèi)就醫(yī)合規(guī)費用在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后，個人年度自付費用在縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)院分別不超過0.3萬元、0.5萬元、1萬元，剩余合規(guī)費用由政府兜底保障（以下簡稱“351”）。貧困慢性病患者經(jīng)綜合醫(yī)保補償后，個人1個年度內(nèi)門診慢病合規(guī)費用再按80%予以報銷（以下簡稱“180”補充醫(yī)保）。貧困人口健康水平明顯提高，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平進一步提升，貧困人口因病致貧、因病返貧問題得到有效控制。

三、實施內(nèi)容

（一）保障對象

1、“351”保障對象。扶貧部門2015年底以來確認的農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）為“351”政策的保障對象。

2、“180”保障對象。貧困人口中的持證慢性病患者，包括常見慢性病和特殊慢性病患者為“180”保障對象。具體病種按照《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導目錄》確定。

（二）保障政策

1、“351”政策。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、特殊慢性病門診及限額內(nèi)門診費用合規(guī)費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策補償后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1萬元，年度內(nèi)個人自付合規(guī)費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規(guī)費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級別醫(yī)療機構(gòu)確定。

2、“180”政策。貧困人口慢性病患者1個年度內(nèi)門診醫(yī)藥費用，經(jīng)綜合醫(yī)保補償后，剩余合規(guī)費用由補充醫(yī)保再報銷80%。剩余合規(guī)費用包括常見慢性病門診限額內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保（新農(nóng)合）報銷后的自付部分、超出限額外個人自付的合規(guī)醫(yī)藥費用，以及特殊慢性病比照住院報銷后自付合規(guī)醫(yī)藥費用。合規(guī)費用的界定、負面清單等按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）資金籌集

1、“351”資金籌集。區(qū)財政設(shè)立健康脫貧醫(yī)療專項補助資金，承擔“351”兜底保障責任。資金運行中出現(xiàn)缺口的，由區(qū)財政及時彌補。

2、“180”資金籌集。區(qū)財政府承擔兜底保障責任。

（四）資金結(jié)算

1、“351”資金結(jié)算。

（1）貧困人口醫(yī)藥費用“一站式”結(jié)算。貧困人口出院時，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用通過綜合醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算信息系統(tǒng)，即時結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、政府兜底以及個人自付費用。貧困人口只需交納個人自付費用，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及政府兜底資金由醫(yī)療機構(gòu)墊付。貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費用，由區(qū)新農(nóng)合中心通過“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)結(jié)算。個人只需承擔自付費用，其他費用由區(qū)新農(nóng)合基金墊付。

（2）機構(gòu)墊付醫(yī)保費用定期結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)每月末將墊付的費用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號信息統(tǒng)一送達至區(qū)新農(nóng)合中心。區(qū)新農(nóng)合中心通知大病保險承辦機構(gòu)等部門取回醫(yī)療機構(gòu)以及本機構(gòu)墊付款的相關(guān)票據(jù)。各部門應在10個工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個工作日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)新農(nóng)合中心支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由區(qū)新農(nóng)合中心保存，大病保險承辦機構(gòu)等部門以機構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復印件為結(jié)算依據(jù)。

2、“180”資金結(jié)算

“180”補充醫(yī)保補助資金由區(qū)新農(nóng)合中心管理使用，封閉運行。“180”補充醫(yī)保資金使用管理方面其他規(guī)定依照省財政廳、省衛(wèi)生計生委等部門《關(guān)于印發(fā)安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病門診補充醫(yī)療保障資金管理暫行辦法的通知》（財社〔2017〕622號）要求執(zhí)行。

四、保障措施

（一）明確部門職責。扶貧部門負責貧困人口識別的審核審批；醫(yī)保部門負責貧困人口新農(nóng)合申報審核確認和“351”兜底保障費用申報審核審批；財政部門負責資金的籌集保障和監(jiān)督檢查。

（二）嚴格監(jiān)督考核。建立健全績效考評機制，嚴格對健康脫貧兜底保障工作的督促檢查。健全責任追究機制，對擠占、挪用、套取資金等違規(guī)違紀違法行為的，按規(guī)定嚴肅處理。加快推進健康脫貧資金智能審核和實時監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。各部門要按照中央脫貧攻堅專項巡視反饋意見整改要求，既盡力而為，又量力而行，貧困人口醫(yī)療保障逐步回歸到基本醫(yī)療保險、大病保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助基本制度框架。

（三）健全控費機制。推進支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為及費用管理，因患者及其家屬個人行為導致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用由患者自付；因醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構(gòu)承擔，健康脫貧醫(yī)療專項補助資金不予支付。

（四）加強宣傳引導。各部門要結(jié)合實際，以群眾喜聞樂見形式做好健康脫貧“三保障一兜底一補充”綜合醫(yī)保政策宣傳工作，提高群眾知曉率。