池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案

《安徽省人民政府關于2019年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2019〕14號）、《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號）、《安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方案》（皖民社救字〔2017〕112號）、《池州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》（池醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號）、《池州市貴池區(qū)人民政府關于印發(fā)貴池區(qū)健康脫貧工程實施方案的通知》（貴政〔2016〕16號）等文件精神，結合我區(qū)實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大精神，健全社會救助體系，保障困難群眾基本醫(yī)療權益，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

二、總體目標

全區(qū)建檔立卡貧困人口全部納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍，困難群眾資助實現全覆蓋。

三、救助對象

1.城鄉(xiāng)低保人員。

2.特困供養(yǎng)人員（包括集中、分散特困供養(yǎng)人員）。

3.重點優(yōu)撫對象。

4.農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）。

5.低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）。

6.因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負擔能力，導致基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者）。

7.根據皖衛(wèi)辦〔2014〕6號文件，符合醫(yī)療救助條件的計劃生育特殊困難家庭成員。

8.其他特殊困難人員。

四、救助范圍及條件

（一）救助范圍

1.城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、重點優(yōu)撫對象和貧困人口實施醫(yī)療救助不受病種限制。

2.低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，必須是重特大疾病或特殊慢性病且醫(yī)療費用較大的患者。

3.救助對象經城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類以政府名義辦的補充商業(yè)保險等（以下簡稱“各種保險”）補償后，仍難以負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。

（二）救助條件

1.戶籍為貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民或在本地參保人員。

2.救助對象必須是在一級（含一級）以上醫(yī)療機構住院治療或門診治療后，憑醫(yī)療機構、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心出具的結算單或職工醫(yī)療保險機構出具的報銷證明才能實施救助。

3.醫(yī)療費用救助范圍只限于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工醫(yī)保規(guī)定的合規(guī)費用，不合規(guī)費用和其他購藥費用不在救助范圍。

五、救助方式

（一）資助參保。資助城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，其個人應負擔的全部參保資金由區(qū)財政代繳。

（二）住院救助。對救助對象中的重特大疾病及特殊慢性病患者，視病情實施醫(yī)前、醫(yī)中或醫(yī)后救助。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，采取按病種付費等方式給予救助。

     （三）門診救助。重點針對患特殊慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療，且個人自付醫(yī)療費用較高的醫(yī)療救助對象實施救助；衛(wèi)生健康部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，采取單病種付費等方式開展門診救助。

六、救助標準

（一）住院（含特殊慢性病門診）救助標準。對城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、重點優(yōu)撫對象、農村建檔立卡貧困人口不設醫(yī)療救助起付線。

1.特困供養(yǎng)人員救助標準：年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔部分，按90%進行救助，年度救助金額不超過16000元。

2.城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象救助標準：年度合規(guī)醫(yī)療費用個人承擔部分，按70%進行救助，年度救助金額不超過10000元。

3.貧困人口救助標準：農村貧困人口醫(yī)療救助水平按年度住院合規(guī)醫(yī)藥總費用(含特殊慢性病門診)的10%給予補助。補助金額不得超過經新農合基本醫(yī)療補償、大病保險補償后剩余的合規(guī)費用。

4.低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者：經各種醫(yī)療保險補償后，年度個人自付合規(guī)費用累計超過1.5萬元的，超過部分按30%進行救助，年度救助金額不超過5000元。

（二）門診（不含特殊慢性病門診）救助標準

1.特困供養(yǎng)對象救助標準：年度醫(yī)療費用個人承擔1000元以上的按50%給予救助。年度最高救助額4000元。

2.城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象救助標準：年度醫(yī)療費用個人承擔1000元以上的30%給予救助。年度最高救助額3000元。

3.低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者：年度醫(yī)療費用個人承擔2萬元至5萬元（含5萬元）的一次性救助1000元；年醫(yī)療費用個人承擔5萬元以上的一次性救助2000元。

（三）特殊救助

1.對0-14周歲兒童患急性白血病和先天性心臟病，分別按《關于印發(fā)<安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兒童白血病住院按病種付費實施方案>（2017版）的通知》（皖衛(wèi)辦〔2017〕21號）和《關于印發(fā)〈安徽省重大疾病按病種付費并提高醫(yī)療保障水平試點工作實施方案（2010版）〉的通知》（皖衛(wèi)農〔2010〕34號）確定的醫(yī)療救助標準執(zhí)行。

2.對骨髓和肝臟、腎臟等重要器官移植且醫(yī)療費用巨大，家庭特別困難的患者實施重點救助，年度醫(yī)療費用個人承擔合規(guī)費用5萬元至8萬元（含8萬元）的一次性救助2萬元； 8萬元以上的一次性救助3萬元。

（四）醫(yī)前、醫(yī)中救助

由區(qū)新農合中心對患大病暫時無錢醫(yī)治或重癥慢性病的特殊困難救助對象實施醫(yī)前、醫(yī)中一次性定額醫(yī)療救助，救助金額不超過2000元，使其能及時住院或繼續(xù)接受住院治療，治療結束后納入醫(yī)療救助結算。

特困供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口重病患者確需醫(yī)前、醫(yī)中救助的，在本地醫(yī)療機構住院治療的，憑協(xié)議醫(yī)療機構住院證明書，經調查核實后，由區(qū)新農合中心出具證明，先由協(xié)議醫(yī)療機構墊付救助資金，待治療結束后在結算醫(yī)療救助資金時，按時際發(fā)生醫(yī)藥費進行救助。在外地醫(yī)療機構治療的對象需要醫(yī)前、醫(yī)中救助的，憑醫(yī)療機構住院證明書到所在鎮(zhèn)（街道）民政事務所辦理救助手續(xù)。非特困供養(yǎng)、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口一般不救助，特殊情況需要救助的，經調查核實后，由區(qū)醫(yī)療救助領導小組辦公室研究后予以救助。

（五）優(yōu)惠醫(yī)療救助

鼓勵、倡導醫(yī)療機構對困難居民就診開展優(yōu)惠減免活動。

（六）慈善醫(yī)療救助

鼓勵和支持紅十字會、慈善機構等社會團體和個人以各種形式參與醫(yī)療救助工作，開展慈善援助。

七、下列情形之一的，不得列入醫(yī)療救助范圍

1.自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒。

2.鑲牙、整容、矯形、配鏡。

3.有第三者賠償責任的交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故。

4.違法、違規(guī)、違章造成的傷害等。

八、救助程序

（一）協(xié)議醫(yī)療機構即時結算醫(yī)療救助費用。救助對象到開通即時結算的協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)出院結算時，直接在協(xié)議醫(yī)療機構辦理救助手續(xù)，由醫(yī)療機構先墊付救助資金，救助對象只需支付醫(yī)藥費用個人自付部分。救助對象的每次即時結算的醫(yī)療救助金額，由區(qū)新農合中心根據與醫(yī)療機構簽訂的有關協(xié)議支付。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結算。

（二）在非協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)的按以下方式辦理救助手續(xù)

1.在非協(xié)議醫(yī)療機構住院（含特殊慢性病門診）實施救助

救助對象憑本人身份證復印件、本人銀行卡復印件，住院發(fā)票原件、出院小結原件、費用清單原件，到區(qū)新農合中心辦理登記，基本醫(yī)保、大病保險、民政救助實行“一站式”結算。

2.在非協(xié)議醫(yī)療機構門診就診（不含特殊慢性病門診）及其他情況實施救助

（1）本人申請。申請醫(yī)療救助對象須持身份證和有關證明材料向戶籍或參保所在地鎮(zhèn)（街道）民政事務所提出申請，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料、協(xié)議醫(yī)療機構、城鄉(xiāng)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補助結算單，填寫《貴池區(qū)醫(yī)療救助申請審批表》。

（2）鎮(zhèn)街審核。鎮(zhèn)（街道）民政事務所在接到申請后，在5個工作日內完成入戶調查、審核，做好公示工作（在申請人所在村（社區(qū)）公示7個工作日）。

（3）區(qū)級審批。區(qū)新農合中心接到鎮(zhèn)（街道）民政事務所上報的材料后，在5個工作日內完成審批。如遇突發(fā)行大病患者及時審核、審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，由鎮(zhèn)（街道）民政事務所通知申請人。

（4）打卡發(fā)放。區(qū)財政局根據區(qū)新農合中心的審批表，在3個工作日內將救助資金分別打入農村醫(yī)療救助對象的財政涉農資金“一卡通”賬戶、城鎮(zhèn)醫(yī)療救助對象的指定銀行賬戶。各鎮(zhèn)（街道）民政事務所要在申請人所在村（社區(qū)）做好救助資金發(fā)放公示工作（公示7個工作日）。

九、救助資金的籌集與使用

1.區(qū)財政將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金列入財政預算足額安排，實行專戶管理，分賬核算。

2.用于資助城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口參保參合資金，由區(qū)醫(yī)保局、區(qū)民政局、區(qū)扶貧開發(fā)局、區(qū)退役軍人事務局會上區(qū)財政局后，由區(qū)財政局據實核撥至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入基金專戶。

3.堅持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對救助對象實施及時救助。由協(xié)議醫(yī)療機構為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助基金，由區(qū)財政局根據區(qū)新農合中心審批單每月20日前據實核撥至區(qū)新農合基本醫(yī)療保險基金收入專戶，區(qū)新農合中心每月25日前回補至各協(xié)議醫(yī)療機構。其余醫(yī)療救助基金按規(guī)定程序審批，并及時以書面形式通知申請人持有關證件到有關金融機構領取。原則上，當年籌集的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金應全部支出，當年結余資金不得超過年救助資金總量的10%，當年救助資金不足部分由區(qū)財政足額彌補。

    十、保障措施

（一）明確職責分工。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作由區(qū)醫(yī)保局牽頭組織實施。區(qū)醫(yī)保局要加強調查研究，會上有關部門共同編制城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案，組織、協(xié)調、實施好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作；區(qū)財政局負責醫(yī)療救助基金的籌集、撥付和監(jiān)督檢查；區(qū)民政局負責城鄉(xiāng)低保對象和特困供養(yǎng)人員認定；區(qū)扶貧開發(fā)局負責做好建檔立卡貧困人口救助對象認定；區(qū)退役軍人事務局負責重點優(yōu)撫對象認定；區(qū)衛(wèi)健委負責加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構診療服務行為。

（二）加強協(xié)調配合。區(qū)民政局、區(qū)扶貧開發(fā)局、區(qū)退役軍人事務局要將救助對象的動態(tài)管理信息及時向區(qū)新農合中心反饋。各相關職能部門間應加強救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”即時結算管理服務，實現不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高救助工作管理服務水平，方便困難群眾。

（三）嚴格監(jiān)督考核。區(qū)財政局、區(qū)審計局、區(qū)醫(yī)保局共同加強資金使用管理情況的監(jiān)督檢查，確保資金使用安全、管理規(guī)范，杜絕擠占挪用等現象發(fā)生。

本方案自印發(fā)之日起執(zhí)行，由區(qū)醫(yī)保局負責解釋?！顿F池區(qū)進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施方案》（貴政辦〔2016〕29號）同時廢止。

 

附件3 貴池區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請審批表
戶主姓名		家庭人口		聯(lián)系電話		（近期免冠一寸照片）
患者姓名		年齡		性別
家庭住址
申請人類別	1、五保戶2、低保戶3、重點優(yōu)撫對象4、困難戶			患者與戶主關系
身份證號碼
證件名稱				證件編號
何時、何醫(yī)院診斷					疾病名稱
申請救助時間			醫(yī)保補償 醫(yī)療經費		其中個人應負擔費用
入戶調查情況					調查人	年  月  日
居(村）民委員會公示結果	年   月   日（蓋章）
鎮(zhèn)（街道）審核意見	年   月   日（蓋章）
縣級醫(yī)療保障部門審批意見	經研究，同意一次性救助醫(yī)療費      元。				年   月   日（蓋章）
備  注	申請人類別：申請人在對應類型上劃√