【事故調(diào)查報(bào)告】池州市業(yè)勤建筑勞務(wù)分包有限公司“8·21”坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2021年8月21日12：30左右，池州市業(yè)勤建筑勞務(wù)分包有限公司發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故等級為一般事故。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法規(guī)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，9月1日，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會等單位工作人員組成的事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行了調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施和建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位基本情況

（一）業(yè)主單位：池州市殷匯建材有限公司（以下簡稱殷匯建材）。統(tǒng)一社會信用代碼：91341702MA2TRDA9R（1-1）。成立于2019年5月30日，位于池州市貴池區(qū)殷匯鎮(zhèn)，法定代表人程文權(quán)，注冊資本5000萬元，經(jīng)營范圍：石子、機(jī)制砂、建材生產(chǎn)、銷售。殷匯建材是池州金橋投資集團(tuán)有限公司控股子公司，由兩家股東組成，其中池州金橋投資集團(tuán)有限公司控股51%,池州建設(shè)投資集團(tuán)有限公司控股49%。

殷匯建材于2020年4月編制了《池州市殷匯建材有限公司貴池區(qū)殷匯砂石集散中心項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施分析報(bào)告》；于2020年5月編制了《池州市殷匯建材有限公司貴池區(qū)殷匯砂石集散中心項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》并通過審查；2021年7月進(jìn)行了安全設(shè)施竣工驗(yàn)收。

2021年3月18日，池州金橋投資集團(tuán)有限公司提名葛志華為殷匯建材總經(jīng)理人選，其未持主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。2021年4月23日，該公司印發(fā)《關(guān)于池州市殷匯建材有限公司分工的通知》（殷建材[2021]4號），程文權(quán)主持公司和公司黨支部全盤工作，分管財(cái)務(wù)，其也未持主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。2021年4月25日，該公司印發(fā)《關(guān)于調(diào)整安全環(huán)保（消防）領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，組長葛志華，蘇文忠兼任安全員。

（二）勞務(wù)分包單位：池州市業(yè)勤建筑勞務(wù)分包有限公司（以下簡稱業(yè)勤建筑）。統(tǒng)一社會信用代碼：91341702MA2UTDGK76。成立于2020年5月22日，法定代表人吳凱，其未持主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，注冊資本500萬元，經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包；普通貨物道路運(yùn)輸；礦山工程、土石方工程施工；砂石破碎；建筑工程用機(jī)械設(shè)備租賃及技術(shù)咨詢服務(wù)；建材（黃沙除外）銷售。

（三）合同簽訂情況：業(yè)勤建筑通過池州市貴池區(qū)政府采購中心公開招標(biāo)，中標(biāo)殷匯建材生產(chǎn)加工及配套服務(wù)承攬業(yè)務(wù)，2020年8月14日，簽訂《池州市殷匯建材有限公司生產(chǎn)加工及配套服務(wù)承攬業(yè)務(wù)合同》，合同期限為兩年，2020年10月1日至2022年9月30日。業(yè)勤建筑承攬業(yè)務(wù)范圍負(fù)責(zé)生產(chǎn)、原材料堆放、成品及廢棄物裝車、廠區(qū)保潔、生產(chǎn)線維護(hù)、安全管理、環(huán)境管理與保護(hù)等。2021年3月，業(yè)勤建筑聘程明友任殷匯建材生產(chǎn)廠長，2021年6月，阮超取得安全管理人員合格證后任安全員。

（四）作業(yè)現(xiàn)場及勘查情況：

1.生產(chǎn)工藝。原料通過振動給料機(jī)進(jìn)入顎式破碎機(jī)進(jìn)行初段破碎，輸送至圓錐破進(jìn)行二段破碎，通過制砂機(jī)進(jìn)行整型制砂，事故地點(diǎn)為顎式破碎機(jī)排料口。

2.該項(xiàng)目已通過安全設(shè)施竣工驗(yàn)收。

3.投料口混凝土擋墻明顯位置懸掛有《顎破生產(chǎn)禁忌與注意事項(xiàng)》。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2021年8月21日上午10時(shí)許，顎式破碎機(jī)在生產(chǎn)運(yùn)行過程中排料口發(fā)生堵塞，機(jī)修工湯立財(cái)與同事清障未果。午飯后，廠長程明友再次與湯立財(cái)下到顎式破碎機(jī)排料口處進(jìn)行清障作業(yè)，程明友從輸送帶接料處進(jìn)入顎破排料口，蹲在輸送帶上用鋼釬向上搗砂石，湯立財(cái)在旁輔助，在疏通過程中，砂石突然大批量落下，程明友隨即被落下砂石掩埋。事故發(fā)生后，湯立財(cái)徒手扒了一會兒砂石，無效果，隨后期返回地面喊來4名員工參與援救，同時(shí)來到中控室通知操作人員關(guān)閉機(jī)器。殷匯建材安全員蘇文忠在聽聞事故后，立即前往現(xiàn)場，同時(shí)撥打120急救電話，并分別向總經(jīng)理葛志華和法定代表人程文權(quán)電話報(bào)告事故情況。隨后下到事故地點(diǎn)開展?fàn)I救，清除大部分砂石并切斷輸送帶后將程明友救出。在施救過程中120、110均已到達(dá)現(xiàn)場，程明友隨即被送至池州市第一人民醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效于當(dāng)日下午13：05宣布死亡。

事故發(fā)生后區(qū)應(yīng)急管理局和殷匯鎮(zhèn)人民政府相關(guān)人員第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場，了解事故情況，并就事故善后及調(diào)查工作進(jìn)行安排。

三、事故直接經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡情況
    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約127萬元。

死者：程明友，男，61歲，家庭住址：安徽省池州市東至縣堯渡鎮(zhèn)蘭城村。

四、事故的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

程明友安全意識淡薄，從輸送帶接料處進(jìn)入顎式破碎機(jī)排料口，蹲在輸送帶上用鋼釬向上搗砂石，違章冒險(xiǎn)進(jìn)行清障作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。殷匯建材和業(yè)勤建筑對企業(yè)員工安全教育不到位，培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，未按要求分工種和崗位進(jìn)行培訓(xùn)和考核。

2.現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理混亂。企業(yè)安全管理混亂，廠級負(fù)責(zé)人帶頭蠻干，搶時(shí)間，趕進(jìn)度，無視操作規(guī)程，不遵守規(guī)章制度，從業(yè)人員對違章行為制止不力，也未及時(shí)向公司安全管理人員報(bào)告。

3.安全生產(chǎn)管理職責(zé)不明晰。殷匯建材與業(yè)勤建筑簽訂的《池州市殷匯建材有限公司生產(chǎn)加工及配套服務(wù)承攬業(yè)務(wù)合同》中，未明確各自的安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理流于形式。

（三）事故性質(zhì)

這是一起職工安全意識淡薄、違章冒險(xiǎn)作業(yè)，企業(yè)安全管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1.程明友，業(yè)勤建筑聘任的生產(chǎn)廠長。安全意識淡薄，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，從輸送帶接料處進(jìn)入顎式破碎機(jī)排料口，蹲在輸送帶上用鋼釬向上搗砂石，進(jìn)行清障作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究。

2.阮超，業(yè)勤建筑安全員。履職不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、四十三條的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議罰款6000元。

3.吳凱，業(yè)勤建筑法定代表人。對員工的安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議罰款36000元。

4.蘇文忠，殷匯建材安全員。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違反操作規(guī)程行為，對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、四十三條的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議罰款6000元。

5.葛志華，殷匯建材總經(jīng)理，安全領(lǐng)導(dǎo)小組組長，未做到持證上崗。對發(fā)包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議罰款8000元。

6.程文權(quán)，殷匯建材法定代表人。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議罰款9000元。

7.耿勝利，殷匯鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，建議由貴池區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對其進(jìn)行誡勉談話。

8.業(yè)勤建筑，未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條的規(guī)定，對生產(chǎn)安全事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議罰款349000元。

9.殷匯建材，與業(yè)勤建筑簽訂的承包合同中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定，對生產(chǎn)安全事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條的規(guī)定，建議罰款49000元。

10.殷匯鎮(zhèn)人民政府，未能嚴(yán)格按照《關(guān)于印發(fā)<池州市貴池區(qū)工貿(mào)行業(yè)“查漏洞、補(bǔ)短板、強(qiáng)執(zhí)法”專項(xiàng)執(zhí)法檢查工作方案>的通知》（貴安辦字【2021】17號）文件要求，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行安全隱患排查，工作落實(shí)不到位，責(zé)成向貴池區(qū)人民政府作出書面檢查，引以為戒。

六、事故防范措施和整改意見

1.切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。殷匯建材、業(yè)勤建筑要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；加強(qiáng)日常安全管理和從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全。

2.嚴(yán)格履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任。殷匯鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真開展工貿(mào)行業(yè)“查漏洞、補(bǔ)短板、強(qiáng)執(zhí)法”和建材行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治專項(xiàng)執(zhí)法檢查行動，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)外包作業(yè)單位的安全監(jiān)管，排查和消除生產(chǎn)安事故全隱患，避免各類事故的發(fā)生。

池州市業(yè)勤建筑勞務(wù)分包有限公司

“8·21”坍塌事故調(diào)查組

2021年11月9日