【事故調(diào)查報(bào)告】池州愛富希新型建材有限公司“8·15”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2021年8月15日下午15：00左右，池州高新區(qū)東部園區(qū)池州愛富希新型建材有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，事故等級(jí)屬一般事故。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法規(guī)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，8月20日，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)等單位工作人員組成的事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施和建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況及背景介紹

池州愛富希新型建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱“池州愛富希建材公司”）原名為池州澳邦建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱“池州澳邦建材”），成立于2013年10月23日。2019年3月，江蘇愛富希新型建材股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“江蘇愛富希建材公司”）收購(gòu)池州澳邦建材70%股權(quán)，池州澳邦建材成為江蘇愛富希建材公司的控股子公司，并更換法定代表人及總經(jīng)理為費(fèi)海方。2020年4月23日，江蘇愛富希建材公司再次收購(gòu)池州澳邦建材剩余30%股權(quán)后，于2020年4月29日將公司改名為池州愛富希新型建材有限公司。該公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9***************2E；注冊(cè)地址：安徽池州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)三大洲路和棲云路交界處；法定代表人：費(fèi)海方；注冊(cè)資本：3082萬元人民幣；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；經(jīng)營(yíng)范圍：纖維水泥平板、纖維增強(qiáng)硅酸鈣板、維綸纖維增強(qiáng)水泥平板、FC輕質(zhì)復(fù)合墻板、裝飾天花板、卡復(fù)板、穿孔吸聲板、無機(jī)預(yù)涂裝板、防爆板、防火板、木紋板及FC系列建筑板材、高架地板、抗靜電地板生產(chǎn)、銷售；板材墻體、吊頂施工、安裝；活動(dòng)房生產(chǎn)、組裝、銷售；裝配式房屋、裝配式墻體及構(gòu)件的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售及安裝服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

池州愛富希建材公司于2021年4月1日成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組：法定代表人及總經(jīng)理費(fèi)海方任組長(zhǎng)、兼職安全員張?jiān)ト胃苯M長(zhǎng)，其它組員為車間主任劉義青、財(cái)務(wù)主管劉彥莉、銷售主管卜振濤、品質(zhì)主管劉海林，事發(fā)時(shí)有員工50余人。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)及事故設(shè)備運(yùn)行過程

事故發(fā)生地點(diǎn)位于池州愛富希建材公司制板車間成型堆垛工段，事故設(shè)備是一臺(tái)三工位成型堆垛機(jī)，位于制板車間最東南一跨的中段。設(shè)備規(guī)格為8.2 *5 *2.52米，由兩側(cè)兩套立柱與上面一套橫梁及橫梁上懸掛兩套可橫移與上下的吸盤系統(tǒng)組成，成型堆垛機(jī)左側(cè)下面還有一套板坯定位皮帶系統(tǒng)（長(zhǎng)5.93米，寬1.83米，高1.52米）。機(jī)器不運(yùn)行時(shí)吸盤是停留在最上面，運(yùn)行時(shí)皮帶輸送機(jī)停留在定位皮帶機(jī)系統(tǒng)皮帶上，然后人工操作把中間一個(gè)吸板坯的吸盤橫移到皮帶機(jī)上，吸盤到位后下降把板坯吸住并上移，經(jīng)檢查板坯質(zhì)量與堆垛工位無安全問題后，啟動(dòng)板坯吸盤橫移，橫移到高位固定位置后再觀察確認(rèn)情況正常無問題后，下降吸盤到堆垛小車與小車平面接觸，然后吸盤會(huì)自動(dòng)放氣自動(dòng)放下板坯后吸盤自動(dòng)升起，這樣反復(fù)循環(huán)，一張張板坯堆垛在一起，直到一層板坯堆垛高度達(dá)到規(guī)定厚度（以張數(shù)為參數(shù)，如這次4.5mm為30張）。隨后，堆垛工與成型工通過打手勢(shì)等方式溝通要求成型工停止三工位運(yùn)行，叫上旁邊回料工一起搬運(yùn)成品硬化的纖維水泥板鋪放在已堆垛好的一層還軟的濕坯板坯上。待鋪放完畢兩人走出運(yùn)行區(qū)域后，成型工啟動(dòng)空心墊架吸盤下降到底側(cè)面勾住空心墊架，升起橫移并下降堆放在已鋪放成品纖維水泥板的板垛上，隨后吸盤升起再橫移回到原位待下一層再重新啟動(dòng)重復(fù)上一個(gè)這樣的循環(huán)。

（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（1）工作環(huán)境：事故當(dāng)天天氣晴朗；鋪放纖維水泥墊板作業(yè)采取人工搬運(yùn)方式，未采用機(jī)械自動(dòng)化操作。

（2）成型工操作視線情況：堆垛機(jī)操作面板位于堆垛機(jī)西北角，成型工在操作按鈕時(shí)采取站立姿勢(shì)，視線被遮擋，無法看清吸盤運(yùn)行區(qū)域內(nèi)相關(guān)情況。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2021年8月15日上午8:00左右湯芬蘭、唐存鎖及李友發(fā)三人在開完晨會(huì)后來到成型堆垛工段準(zhǔn)備開始工作。因堆垛機(jī)輸料管道堵料需要維修，一直到上午10：30左右才正式開機(jī)生產(chǎn)。下午14:58左右，堆垛工唐存鎖在清點(diǎn)垛板第一層板坯數(shù)目時(shí)發(fā)現(xiàn)已滿30張，需要鋪放墊板，在未通知成型工湯芬蘭切斷按鈕停止吸盤運(yùn)行的情況下，招呼回料打漿工李友發(fā)一起將2張成品纖維水泥墊板搬運(yùn)到已堆滿30張濕板坯上，違規(guī)將頭部伸入吸盤運(yùn)行區(qū)域內(nèi)，被下降的堆垛機(jī)吸盤壓到頭部。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話。愛富希建材公司有關(guān)人員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)唐存鎖進(jìn)行心臟復(fù)蘇按壓和人工呼吸。隨后，救護(hù)車趕到，將唐存鎖送往池州市人民醫(yī)院急救，后經(jīng)醫(yī)生搶救無效死亡。區(qū)應(yīng)急局接到報(bào)告后，相關(guān)人員會(huì)同高新區(qū)有關(guān)人員立即趕往愛富希建材公司對(duì)事故情況進(jìn)行了核實(shí)，并要求企業(yè)認(rèn)真做好事故善后工作。

三、事故直接經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡情況

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元,

死者：唐存鎖，男，59歲，家庭住址：安徽省池州市貴池區(qū)江口辦事處永興村。

四、事故的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

堆垛工唐存鎖安全意識(shí)淡薄，在事先未與成型工湯芬蘭溝通停止吸盤運(yùn)行的情況下，違規(guī)將頭部伸入吸盤運(yùn)行區(qū)域內(nèi)冒險(xiǎn)作業(yè)，被下降的堆垛機(jī)吸盤壓到頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、堆垛機(jī)整體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不當(dāng)，存在安全隱患。成型工站在操作面板前操作時(shí)因視線遮擋無法看清堆垛工在吸盤運(yùn)行區(qū)域內(nèi)作業(yè)情況。

2、池州愛富希建材公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)管理制度不完善，員工安全教育培訓(xùn)不到位，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位。

3、池州愛富希建材公司崗位安全風(fēng)險(xiǎn)管控和事故隱患排查治理工作落實(shí)不到位。生產(chǎn)車間堆垛成型崗位安全警示標(biāo)識(shí)不足且不明顯；張貼的《安全操作規(guī)程》中未明確堆垛工與成型工雙方在生產(chǎn)過程中具體注意事項(xiàng)；工藝落后，吸盤運(yùn)行區(qū)域內(nèi)未采取自動(dòng)化作業(yè)。

4、池州高新區(qū)管委會(huì)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。未能認(rèn)真吸取前期轄區(qū)內(nèi)兩起安全生產(chǎn)事故教訓(xùn)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管督促指導(dǎo)不力，壓力傳導(dǎo)不夠，對(duì)企業(yè)人員宣傳教育力度不夠，組織開展企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查整治工作不到位。

（三）事故性質(zhì)

這是一起職工安全意識(shí)淡薄，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，企業(yè)安全管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1、唐存鎖，池州愛富希建材公司堆垛工。安全意識(shí)薄弱，在鋪放墊板時(shí)未事先與成型工湯芬蘭溝通停止吸盤運(yùn)行，違規(guī)將頭部伸入吸盤運(yùn)行區(qū)域內(nèi)冒險(xiǎn)作業(yè)，被下降的堆垛機(jī)吸盤壓到頭部，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，因已死亡免于追究。

2、張?jiān)?，池州愛富希建材公司安全員。未能有效開展本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，檢查本單位安全生產(chǎn)狀況并及時(shí)排查本單位安全生產(chǎn)隱患不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處罰款7000元。

3、劉義青，池州愛富希建材公司車間主任。對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理不到位，未能及時(shí)制止違規(guī)作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處罰款9000元。

4、費(fèi)海方，池州愛富希建材公司法定代表人兼總經(jīng)理。未有效履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處罰款40500元。

5、宋中鋒，池州高新區(qū)管委會(huì)黨工委委員、主任科員，分管安全生產(chǎn)工作，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，建議由區(qū)監(jiān)察委給予其政務(wù)警告處分。

（二）事故相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1、池州愛富希建材公司，未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八條規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議處罰款349000元。

2、池州高新區(qū)管委會(huì)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)日常執(zhí)法檢查工作不到位，屬地安全監(jiān)管工作力度不夠，責(zé)成向貴池區(qū)人民政府作出書面檢查，引以為戒。

六、事故防范措施和整改意見

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)日常安全管理。池州愛富希建材公司應(yīng)按照安全生產(chǎn)法等法律、法規(guī)及行業(yè)相關(guān)規(guī)定落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)操作工人崗前安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作，使其充分識(shí)別所從事崗位的安全風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)自我保護(hù)和安全防范意識(shí)，教育督促員工嚴(yán)格遵守公司的安全管理制度，杜絕“三違”行為的發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查工作，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，提高設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全。池州愛富希建材公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，一方面要對(duì)堆垛機(jī)整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，留出更多操作空間，避免操作時(shí)存在視線盲區(qū)；另一方面，要對(duì)堆垛機(jī)操作系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，提升自動(dòng)化水平。

（三）全面履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)管檢查。池州高新區(qū)管委會(huì)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，切實(shí)加強(qiáng)本轄區(qū)企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理；要結(jié)合當(dāng)前池州市安委會(huì)安全生產(chǎn)專項(xiàng)巡查、關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)池州市應(yīng)急管理局《關(guān)于印發(fā)池州市工貿(mào)行業(yè)領(lǐng)域危險(xiǎn)化學(xué)品使用安全專項(xiàng)治理行動(dòng)實(shí)施方案的通知》的通知（貴應(yīng)急字〔2021〕93號(hào)）以及關(guān)于印發(fā)《池州市貴池區(qū)建材等重點(diǎn)行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案》的通知（貴安字〔2021〕6號(hào)）等專項(xiàng)整治工作的統(tǒng)一部署，有效督促治理各類事故隱患；要認(rèn)真做好事故警示教育，舉一反三，督促轄區(qū)內(nèi)相關(guān)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，廣泛開展事故隱患自查自糾工作。

池州愛富希新型建材有限公司

“8·15”機(jī)械傷害事故調(diào)查

2021年11月16日