安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)保資金保障和監(jiān)督管理暫行辦法

第一章  總   則

第一條  為深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于健康脫貧的決策部署，認(rèn)真落實(shí)《中共安徽省委安徽省人民政府關(guān)于堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》（皖發(fā)〔2015〕26號(hào)），根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕68號(hào)）制定本暫行辦法。

第二條  本辦法所稱農(nóng)村建檔立卡貧困人口(以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村貧困人口)綜合醫(yī)保資金，主要來(lái)源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金。

第三條  農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)保資金堅(jiān)持統(tǒng)籌使用、精準(zhǔn)保障、簡(jiǎn)化流程、嚴(yán)格監(jiān)管原則，著力解決農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

第二章  資金籌集

第四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由個(gè)人和財(cái)政補(bǔ)貼組成。各級(jí)財(cái)政部門(mén)按照年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)足額將財(cái)政補(bǔ)助資金撥付到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第五條  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金，各地可通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司采取競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。

第六條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，由各地科學(xué)測(cè)算，通過(guò)公共財(cái)政預(yù)算、彩票公益金和社會(huì)各界捐助等渠道合理安排。

第七條  健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金由各縣（市、區(qū)）政府從預(yù)算資金和統(tǒng)籌整合的各類專項(xiàng)資金中安排，承擔(dān)兜底保障責(zé)任。省財(cái)政根據(jù)各地貧困人口等因素給予補(bǔ)助。

第八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金運(yùn)行中凡出現(xiàn)缺口的，由同級(jí)財(cái)政及時(shí)彌補(bǔ)。

第三章  撥付管理

第九條  各地要建立健全農(nóng)村貧困人口健康脫貧城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和健康脫貧醫(yī)療兜底保障綜合醫(yī)療保障體系，對(duì)貧困人口通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等綜合補(bǔ)償后，在縣域內(nèi)就診個(gè)人年度自付費(fèi)用不超過(guò)0.3萬(wàn)元，在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診個(gè)人年度自付費(fèi)用不超過(guò)0.5萬(wàn)元，在省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診個(gè)人年度自付費(fèi)用不超過(guò)1萬(wàn)元，剩余部分合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金實(shí)行政府兜底保障。

第十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助按照各自相關(guān)基金（資金）管理辦法規(guī)定的撥付程序執(zhí)行，在此基礎(chǔ)上，各地要做好與健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金撥付的順利銜接，完善資金撥付流程，縮短報(bào)銷手續(xù)，確保農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷。

第十一條  健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金按照以下方式撥付。

（一）實(shí)行直接支付。健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金原則上實(shí)行財(cái)政直接支付。民政部門(mén)向同級(jí)財(cái)政部門(mén)提交撥款申請(qǐng)，財(cái)政部門(mén)按規(guī)定程序?qū)①Y金直接支付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二）開(kāi)展醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算的市、縣（區(qū)、市），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)先扣除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助和健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助費(fèi)用，貧困人口個(gè)人只需支付不超過(guò)年度自付合規(guī)費(fèi)用封頂額度部分，其他費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議所墊付的健康脫貧醫(yī)療兜底補(bǔ)助費(fèi)用，報(bào)民政部門(mén)審核后，由民政部門(mén)向同級(jí)財(cái)政部門(mén)提出支付申請(qǐng)，同級(jí)財(cái)政部門(mén)按規(guī)定直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十二條  建立定期對(duì)賬制度，每季度末和年終，各縣（市、區(qū)）財(cái)政、民政部門(mén)認(rèn)真做好健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金清理和對(duì)賬工作，逐級(jí)報(bào)送健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金執(zhí)行情況和相關(guān)說(shuō)明。

第四章  監(jiān)督管理

第十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?，不得從中提取管理費(fèi)或列支其他與基金（資金）使用無(wú)關(guān)的任何費(fèi)用。

第十四條  各地要圍繞“全程留痕、全程公示、全程監(jiān)督”要求，做到資金使用全程透明、預(yù)期明確、責(zé)任可追。

（一）健全審核責(zé)任機(jī)制。扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)農(nóng)村貧困人口申報(bào)審核審批；衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、民政部門(mén)負(fù)責(zé)農(nóng)村貧困人口居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和兜底保障相關(guān)費(fèi)用申報(bào)審核審批；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)補(bǔ)助資金審核撥付。加快推進(jìn)綜合醫(yī)保資金智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。

（二）健全公開(kāi)公示機(jī)制。堅(jiān)持“公開(kāi)為常態(tài)，不公開(kāi)為例外”。各地應(yīng)對(duì)經(jīng)綜合醫(yī)保資金補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)村貧困人口姓名、年齡、性別、住址、治療費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用等重要信息實(shí)行縣鄉(xiāng)村三級(jí)公示制度，并在縣級(jí)部門(mén)和政府網(wǎng)站公開(kāi)，廣泛接受社會(huì)公眾監(jiān)督。

（三）健全臺(tái)賬管理機(jī)制。各地要按照“全程留痕”的要求，健全貧困人口醫(yī)保臺(tái)賬管理制度，清晰記錄農(nóng)村貧困人口從建檔立卡、醫(yī)院就診、診療過(guò)程、費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷補(bǔ)償?shù)热^(guò)程，建立信息準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)完善的臺(tái)賬花名冊(cè)。

（四）健全控費(fèi)監(jiān)管機(jī)制。推進(jìn)貧困地區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費(fèi)；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為及費(fèi)用管理，因患者及其家屬個(gè)人行為導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由患者自付；因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，健康脫貧醫(yī)療專項(xiàng)補(bǔ)助資金不予支付。

（五）健全信息共享機(jī)制。加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、健康脫貧等信息管理平臺(tái)互聯(lián)互通、信息共享，相關(guān)部門(mén)及時(shí)準(zhǔn)確提供相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。

第十五條  衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、民政、扶貧、財(cái)政等部門(mén)要定期對(duì)農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障資金管理使用情況監(jiān)督檢查，并自覺(jué)接受審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的監(jiān)督。對(duì)虛報(bào)冒領(lǐng)、擠占挪用、騙取套取資金等違紀(jì)違法行為的單位和個(gè)人，按規(guī)定追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任，并按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

第十六條  衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、民政等部門(mén)要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、基本醫(yī)保及綜合醫(yī)保資金經(jīng)辦行為開(kāi)展專項(xiàng)檢查，對(duì)違規(guī)經(jīng)辦、過(guò)度醫(yī)療、騙取套取資金等行為依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅追究經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人，以及當(dāng)事患者的責(zé)任。

第五章    附   則

第十七條    各市、縣（市、區(qū)）財(cái)政、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、扶貧等部門(mén)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定具體實(shí)施細(xì)則。

第十八條   本辦法由省財(cái)政廳、省民政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省扶貧辦按職責(zé)負(fù)責(zé)解釋。

第十九條   本辦法自印發(fā)之日起施行。