池州市門診慢特病醫(yī)保政策專題解讀

我市執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，目前共有70種醫(yī)保門診慢特病病種，病種分為三類，具體如下：

Ⅰ類：高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、肝硬化、晚期血吸蟲病、自身免疫性肝病、慢性腎臟病、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、腦卒中、癲癇、帕金森綜合癥、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、重癥肌無力、青光眼、銀屑病、白癜風、精神障礙、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、ANCA相關(guān)血管炎、生長激素缺乏癥（≤18歲）、普拉德-威利綜合征、腦癱（≤14歲）、尼曼匹克病、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

Ⅱ類：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝豆狀核變性、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、黃斑性眼病、重度特應(yīng)性皮炎、結(jié)核病（耐藥性）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、再生障礙性貧血、惡性腫瘤（門診治療）、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪?。⑦z傳性血管性水腫、進行性肌營養(yǎng)不良癥。

Ⅲ類：慢性腎衰竭（尿毒癥期）、先天性免疫蛋白缺乏癥、血友病、器官移植術(shù)后、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療）。

全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，患有我市醫(yī)保政策規(guī)定的70種門診慢特病，均可申辦。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢特病起付線為500元，Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病報銷比例分別為70%、80%，Ⅲ類門診慢特病報銷比例為本市治療95%、轉(zhuǎn)外治療90%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保Ⅰ類門診慢特病起付線為150元，報銷比例為60%，Ⅱ類、Ⅲ類門診慢特病起付線和報銷比例按照住院政策規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受多種門診慢特病待遇時，只計算一次起付線，以起付線最高的慢特病為準。

門診慢特病病種按類別分別確定年度支付限額。參保人員患有多種Ⅰ類慢特病的，以支付限額最高的病種為基礎(chǔ)，每增加一個病種，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別增加1000元、500元，最高分別增加2000元、1000元；患有多種Ⅱ類慢特病的，按病種年度支付限額全額累加；Ⅲ類慢特病在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)，不設(shè)置病種年度支付限額。參保人員多種慢特病（不含Ⅲ類）病種年度支付限額為Ⅰ類慢特病總支付限額與Ⅱ類慢特病總支付限額累加。

門診慢特病用藥的報銷目錄按照《安徽省基本醫(yī)療保險慢特病門診用藥目錄（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2021〕37號）和《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整增補基本醫(yī)保慢特病門診用藥目錄》（皖醫(yī)保秘〔2022〕3號）規(guī)定執(zhí)行。

線上和線下兩種渠道均可申辦。

線上辦理：自2023年4月15日起，市醫(yī)療保障局正式上線池州市醫(yī)保門診慢特病網(wǎng)上申報系統(tǒng)，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員均可在“池州醫(yī)療保障”微信公眾號中“智慧醫(yī)?！被蛲钍峦ㄊ謾CAPP內(nèi)安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺自主申報,上傳申請病種相關(guān)的住院、門診病歷資料（包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或者手術(shù)記錄、化驗檢查報告單、功能檢查報告單等)即可完成申報，申報、認定進度和辦理結(jié)果均可在網(wǎng)上查看。

線下辦理：城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員攜帶申請資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理。

城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員通過網(wǎng)上提交慢特病鑒定申請→經(jīng)辦人員預(yù)審→預(yù)審通過后系統(tǒng)隨機分配醫(yī)療專家對材料進行鑒定審核→20個工作日內(nèi)給出鑒定結(jié)果→經(jīng)辦人員確認結(jié)果→信息系統(tǒng)生效→申請人員自行上網(wǎng)查看認定結(jié)果。

通過認定的門診慢特病患者享受門診慢特病報銷待遇，持有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社?？纯蓤箐N。其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)或慢性病定點藥店享受門診慢特病報銷待遇；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)享受門診慢特病報銷待遇。

參?；颊呤?nèi)跨市或跨省異地就醫(yī)醫(yī)保報銷政策具體如下：

省內(nèi)跨市報銷：參?；颊弋惖鼐歪t(yī)備案后持醫(yī)保電子憑證或社保卡可在已開通門診慢特病醫(yī)保刷卡結(jié)算資格的醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

跨省聯(lián)網(wǎng)報銷：目前惡性腫瘤、器官移植、透析、高血壓、糖尿病五個病種已開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參?；颊弋惖鼐歪t(yī)備案后持醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ揭验_通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在門診掛號、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，需主動告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種資格，可在省外定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

如未能在異地醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功，參保人可帶發(fā)票、處方、費用清單、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報銷。