安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知

各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

經(jīng)省政府同意，現(xiàn)將《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請根據(jù)工作職責(zé)，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

 

安徽省人民政府辦公廳

2017年3月16日

安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則

 

第一條  為深入貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕68號），強(qiáng)化建檔立卡農(nóng)村貧困人口（以下簡稱貧困人口）大病和慢性病綜合醫(yī)療保障，扎實(shí)推進(jìn)健康脫貧工程，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  健康脫貧綜合醫(yī)療保障的對象為截至2015年底由扶貧部門確認(rèn)的全省建檔立卡農(nóng)村貧困人口，實(shí)行動態(tài)管理，已脫貧人口按規(guī)定在一定時期內(nèi)繼續(xù)享受政府兜底保障政策。縣級扶貧部門要建立健全貧困人口精準(zhǔn)識別和退出機(jī)制，依據(jù)規(guī)定對已脫貧人口和新增貧困人口進(jìn)行確認(rèn)和調(diào)整，及時交換至“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)，確保貧困人口識別精準(zhǔn)、身份信息準(zhǔn)確完整。同時，做好因病致貧、返貧人口患病核查工作，及時更新維護(hù)數(shù)據(jù)信息。（責(zé)任單位：省扶貧辦、省衛(wèi)生計生委）

第三條  實(shí)行貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)療保障政策（以下簡稱綜合醫(yī)保），即：提高基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助保障待遇水平，設(shè)定政府兜底保障線，實(shí)行慢性病門診補(bǔ)充醫(yī)療保障。各地在落實(shí)全省統(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上，可結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步提高貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省財政廳）

第四條  貧困人口通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“兩免兩降四提高”等綜合補(bǔ)償后，在縣域內(nèi)就診個人年度自付費(fèi)用不超過0.3萬元，在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診個人年度自付費(fèi)用不超過0.5萬元，在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診個人年度自付費(fèi)用不超過1萬元，剩余合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行政府兜底保障。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省財政廳）

第五條  實(shí)行貧困人口慢性病門診補(bǔ)充醫(yī)療保障，貧困慢性病患者1個年度內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)“三保障一兜底”補(bǔ)償后，剩余合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用（包括限額內(nèi)、限額外自付費(fèi)用等）由補(bǔ)充醫(yī)保再報銷80%（以下簡稱“180”補(bǔ)充醫(yī)保）。“180”補(bǔ)充醫(yī)保由基本醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，納入貧困人口綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)實(shí)行即時結(jié)算。慢性病病種按照《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導(dǎo)目錄》確定。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳）

第六條  貧困人口就診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定、管理等與基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，具體按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》和《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》執(zhí)行。貧困人口在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，取消住院預(yù)付金、降低起付線，提高報銷比例，并實(shí)行先診療后付費(fèi)，個人只需交納自付部分，其他費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳）

第七條  貧困人口基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄等依照基本醫(yī)保（新農(nóng)合）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保（新農(nóng)合）政策相關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自使用和提供自費(fèi)藥品、醫(yī)用材料和診療項目；如確需使用目錄外藥品、材料和非醫(yī)保檢查、診療項目，應(yīng)事先書面告知貧困患者本人或其家屬，由其簽字同意，所發(fā)生的非合規(guī)費(fèi)用由患者自付，不納入綜合醫(yī)保報銷范圍。未征得患者同意的非合規(guī)費(fèi)用支出由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳）

第八條  貧困人口就診應(yīng)按照《安徽省農(nóng)村貧困人口分級診療辦法（試行）》，實(shí)行定點(diǎn)診療、基層首診、分級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診。原則上在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，縣域外轉(zhuǎn)診實(shí)行備案管理。除急診、急救等特殊情況外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入綜合醫(yī)保報銷范圍。急危重癥等未及時實(shí)行備案轉(zhuǎn)診的，先向縣級基本醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話報告并在5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。各地要按照《安徽省農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作實(shí)施方案》要求做好大病專項救治工作。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委）

第九條  貧困人口不服從分級診療管理，以及達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)不愿出院或不服從雙向轉(zhuǎn)診管理的，不享受綜合醫(yī)保政策。達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)院書面通知要求出院而不愿出院的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知當(dāng)?shù)卣畡耠x出院；對拒不聽從勸告的，與其他扶貧政策聯(lián)動進(jìn)行約束。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省扶貧辦）

第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)國家和省公布的病種臨床路徑，將貧困人口住院治療全部納入臨床路徑管理，實(shí)行按病種付費(fèi)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)截留病人或無故拖延治療時間，不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不納入綜合醫(yī)保范圍，情節(jié)嚴(yán)重的取消基本醫(yī)保定點(diǎn)資格。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳）

第十一條  縣級以上衛(wèi)生計生行政部門要建立完善監(jiān)督管理體系，組織專業(yè)質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查和醫(yī)療行為監(jiān)管，重點(diǎn)評價臨床路徑落實(shí)和因病施治、規(guī)范診療、合理檢查、合理用藥等情況。按比例抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治貧困患者的就診病歷，并對年度醫(yī)藥費(fèi)用支出金額前50名貧困患者的就診病歷進(jìn)行全面檢查評估。強(qiáng)化監(jiān)管考核評價，加強(qiáng)綜合執(zhí)法，對不合規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，依法依規(guī)追究相關(guān)單位和人員責(zé)任。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委）

第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障一站式結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)方案》要求，及時改造升級相關(guān)信息系統(tǒng)，與基本醫(yī)保（新農(nóng)合）信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，全面實(shí)現(xiàn)貧困人口先診療后付費(fèi)和“一站式”結(jié)算。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳）

第十三條  基本醫(yī)保（新農(nóng)合）基金因?qū)嵭薪】得撠毦C合醫(yī)保政策出現(xiàn)缺口的，通過申請省級風(fēng)險金、財政補(bǔ)貼等方式及時予以彌補(bǔ)。科學(xué)測算、合理安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，運(yùn)行中凡基金出現(xiàn)缺口的，由同級財政兜底。實(shí)行“180”補(bǔ)充醫(yī)療保障，堅持政府主導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制、分級負(fù)責(zé)，所需資金由省與市縣政府共同承擔(dān)，市縣政府承擔(dān)兜底保障責(zé)任；省級安排“180”補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助資金，列入省級專項扶貧資金統(tǒng)籌安排，并按因素法分配給予補(bǔ)助；“180”補(bǔ)充醫(yī)療保障補(bǔ)助資金由基本醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門管理使用，封閉運(yùn)行。（責(zé)任單位：省財政廳、省民政廳、省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳）

第十四條  各市、縣政府及有關(guān)部門要按照《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)保資金保障和監(jiān)督管理暫行辦法》，做好資金籌集、撥付和監(jiān)管等工作，不得拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付資金。要實(shí)時監(jiān)控基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等基金運(yùn)行、使用情況，切實(shí)防范基金風(fēng)險，確?；鸢踩?。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省財政廳）

第十五條  按照《安徽省農(nóng)村貧困人口重點(diǎn)疾病預(yù)防控制工作指導(dǎo)方案》要求，切實(shí)加強(qiáng)貧困地區(qū)疾病防控工作。積極推進(jìn)貧困地區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，加大對貧困地區(qū)慢性病監(jiān)測、干預(yù)類項目經(jīng)費(fèi)支持力度，強(qiáng)化健康教育和健康促進(jìn)，提高群眾健康意識，降低慢性病發(fā)病風(fēng)險。全面實(shí)施貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，制定個性化干預(yù)方案，實(shí)行分類健康干預(yù)，免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生、健康管理和預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省財政廳）

第十六條  加快提升貧困縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。各扶貧重點(diǎn)縣要對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃目標(biāo)，摸清縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本設(shè)施、床位設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備等方面的缺口和需求，按照“填平補(bǔ)齊”原則，加快實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。加大對貧困縣醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，落實(shí)政府責(zé)任，對貧困縣公立醫(yī)院債務(wù)化解給予獎補(bǔ)。按照《安徽省三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院工作方案》要求實(shí)施對口幫扶。通過加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，到2017年底，貧困人口縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%。（責(zé)任單位：省發(fā)展改革委、省財政廳、省衛(wèi)生計生委）

第十七條  堅持正確輿論導(dǎo)向，統(tǒng)一政策解釋和宣傳口徑，加強(qiáng)健康脫貧政策與成效宣傳。通過宣傳教育，使各級干部統(tǒng)一思想認(rèn)識，廣大貧困人口了解掌握政策，社會各界理解支持，營造實(shí)施健康脫貧工程的良好氛圍，增強(qiáng)脫貧攻堅的信心和決心。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省扶貧辦）

第十八條  健康脫貧工程納入省政府對市縣和部門（單位）脫貧攻堅目標(biāo)管理，嚴(yán)格考核問責(zé)。各地、各部門（單位）要進(jìn)一步細(xì)化職責(zé)分工，明確任務(wù)要求，強(qiáng)化資金保障和使用監(jiān)管，強(qiáng)化工作調(diào)度和考核評估，推動健康脫貧綜合醫(yī)保各項政策措施落到實(shí)處，減輕貧困群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效緩解“看病難、看病貴”問題，切實(shí)防范因病致貧、返貧。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生計生委、省民政廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省扶貧辦）

第十九條  本實(shí)施細(xì)則由省衛(wèi)生計生委、省扶貧辦負(fù)責(zé)解釋。