2020年池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2020年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政[2020]17號(hào)）、《池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（池政辦[2019]15號(hào)）、《池州市貴池區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市貴池區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（貴政辦[2019]40號(hào)）和《池州市醫(yī)療保障局 池州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)[2020]24號(hào)）等文件精神，推動(dòng)我區(qū)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┟裆こ添?xiàng)目，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，堅(jiān)持保障基本、促進(jìn)公平、穩(wěn)健持續(xù)的原則，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，穩(wěn)步擴(kuò)大制度覆蓋范圍，優(yōu)化提升經(jīng)辦服務(wù)水平。

二、目標(biāo)任務(wù)

完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達(dá)到95%以上。落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策，穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在75%左右，逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距。深化醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，加強(qiáng)基金安全監(jiān)管。

三、具體內(nèi)容

（一）覆蓋范圍

除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有人員均為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象。杜絕統(tǒng)籌地區(qū)制度內(nèi)重復(fù)參?，F(xiàn)象發(fā)生，減少跨統(tǒng)籌地區(qū)跨制度重復(fù)參保現(xiàn)象發(fā)生；重復(fù)參保，不享受重復(fù)報(bào)銷。

（二）資金籌集

1、個(gè)人繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年繳費(fèi)制度，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家及省里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原則上在前一年底前完成繳費(fèi)，鑒于元旦春節(jié)期間城鄉(xiāng)居民返城返鄉(xiāng)集中的實(shí)際，籌資時(shí)間可延長(zhǎng)到當(dāng)年2月底。落實(shí)農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等困難群體個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助政策。新生兒實(shí)行“落地”參保（只繳納個(gè)人應(yīng)繳部分），新生兒在出生后的3個(gè)月內(nèi)完成繳費(fèi)，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，到戶籍地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）辦理參保登記，在校大學(xué)生、中職生統(tǒng)一在學(xué)校辦理參保登記。城鄉(xiāng)居民因流動(dòng)就業(yè)、就學(xué)等原因，可在就業(yè)、就學(xué)或經(jīng)常居住地按規(guī)定參加基本醫(yī)保，做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

2、財(cái)政補(bǔ)助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<安徽省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實(shí)施方案>的通知》（皖政辦〔2018〕55號(hào)）精神，其中：比照西部開發(fā)政策縣，中央財(cái)政補(bǔ)助80%，省財(cái)政補(bǔ)助20%；對(duì)其他縣（區(qū)），中央財(cái)政補(bǔ)助60%，省財(cái)政補(bǔ)助30%，縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)10%。

同時(shí)，大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理，其中：省屬高校補(bǔ)助資金，中央財(cái)政承擔(dān)60%，省財(cái)政承擔(dān)40%；市屬高校補(bǔ)助資金，中央財(cái)政承擔(dān)60%，省財(cái)政承擔(dān)30%，市財(cái)政承擔(dān)10%。

3、資金撥付。財(cái)政部門會(huì)同同級(jí)醫(yī)療保障部門健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，足額安排補(bǔ)助資金預(yù)算，及時(shí)、足額撥付到位。

（三）保障待遇

全面執(zhí)行《池州市貴池區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》，統(tǒng)一全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障周期為當(dāng)年1月1日至12月31日。

1、普通門診待遇。健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤坏陀?span lang="EN-US" style="box-sizing:border-box;">50%。

2、住院保障待遇。參保居民政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤€(wěn)定在75%左右。實(shí)行差別化醫(yī)保支付政策，進(jìn)一步拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，引導(dǎo)參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。

3、貧困人口待遇。繼續(xù)按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》等文件要求，落實(shí)農(nóng)村建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇。2020年底前，貧困人口綜合醫(yī)療保障政策要平穩(wěn)過(guò)渡到基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度框架，同步做好資金并轉(zhuǎn)、政策對(duì)接、管理銜接，保持政策連續(xù)性和穩(wěn)定性。

（四）統(tǒng)籌層次

全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌管理，按照市級(jí)統(tǒng)籌管理模式和運(yùn)行機(jī)制，執(zhí)行在全市范圍統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、目錄管理、定點(diǎn)管理、基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（五）服務(wù)管理

1、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。優(yōu)化參保繳費(fèi)、就醫(yī)管理、結(jié)算報(bào)銷等規(guī)程，建設(shè)醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。加快醫(yī)療保障信息化進(jìn)程，建設(shè)統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)保信息平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，持續(xù)做好省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

2、改革醫(yī)保支付方式。推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，綜合發(fā)揮總額控制、按床日付費(fèi)、DRG付費(fèi)等作用，完善縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸢慈祟^總額預(yù)算管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)、規(guī)范行為。

（六）基金監(jiān)管

加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行分析，摸排存在的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題，完善應(yīng)對(duì)舉措。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，專項(xiàng)治理和飛行檢查相結(jié)合，大力查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，認(rèn)真開展基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作。執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議范本，將異地就醫(yī)管理納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范并約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)各部門要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，從保障和改善民生的角度，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)作配合，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)，進(jìn)一步增強(qiáng)老百姓的獲得感、幸福感。

（二）夯實(shí)工作基礎(chǔ)。進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；A(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好數(shù)據(jù)、信息報(bào)送工作，進(jìn)一步暢通省、市、區(qū)和鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)更新參保人員信息。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各地要通過(guò)廣播電視、報(bào)刊網(wǎng)絡(luò)等多渠道，鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主陣地，廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度政策，通過(guò)典型案例等方式，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策知曉度。正確宣傳解讀參保繳費(fèi)政策，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民連續(xù)穩(wěn)定參保，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿意度。

 

 

 

 

 

2020年池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民

大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

 

根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2020年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政[2020]17號(hào)）、《池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（池政辦[2019]15號(hào)）、《池州市貴池區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市貴池區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（貴政辦[2019]40號(hào)）和《池州市醫(yī)療保障局 池州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)池州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)[2020]24號(hào)）等文件精神，推動(dòng)我區(qū)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）民生工程項(xiàng)目，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動(dòng)、持續(xù)發(fā)展，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，切實(shí)防范人民群眾因病致貧、因病返貧。

二、目標(biāo)任務(wù)

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合理有效銜接。大病保險(xiǎn)制度覆蓋全體參保居民，穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)籌資水平、保障待遇，確保不低于上年度實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)，顯著減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，推進(jìn)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

三、覆蓋范圍

大病保險(xiǎn)制度覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有參保人員。新生兒按規(guī)定辦理“落地”參保手續(xù)后，自出生之日起享受大病保險(xiǎn)待遇。

四、資金籌集

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人70元。

（二）資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中列支。

（三）統(tǒng)籌層次。建立健全大病保險(xiǎn)區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理模式和機(jī)制，積極穩(wěn)妥落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理。

五、保障內(nèi)容

（一）保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性（特殊）病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷。

（二）保障待遇。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇按《池州市貴池區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員起付線降低50%，農(nóng)村建檔立卡貧困人口起付線5000元；這三類人群支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消農(nóng)村建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

六、管理服務(wù)

（一）明確承辦方式。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》確定商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余需向基本醫(yī)?；鸱颠€。建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金虧損，由基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，分?jǐn)偙壤诤贤屑s定；非政策性虧損，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（二）嚴(yán)格監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要協(xié)助承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù)。督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。

（三）提升服務(wù)水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配合建立與完善大病保險(xiǎn)結(jié)算支付管理信息系統(tǒng)，與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等實(shí)現(xiàn)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步直接結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)維護(hù)好大病人員信息安全，做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺(tái)帳等基礎(chǔ)性工作。

七、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)制度是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各級(jí)各部門要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實(shí)，確保穩(wěn)健實(shí)施。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，醫(yī)保部門要加強(qiáng)同財(cái)政、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。

（三）做好輿論引導(dǎo)。各級(jí)各部門要通過(guò)新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，為大病保險(xiǎn)制度順利實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。