2020年池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案

根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政[2016]68號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實施細則的通知》（皖政辦秘[2017]56號）、《安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方案》（皖民社救字[2017]112號）、《池州市貴池區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案的通知》（貴政辦[2019]41號）和《池州市醫(yī)療保障局 池州市財政局 池州市民政局 池州市扶貧開發(fā)局關(guān)于印發(fā)池州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)[2020]25號）等文件精神，推動實施我區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助民生工程項目，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)困難群眾享有基本醫(yī)療保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

二、目標任務(wù)

資助困難群眾參保全覆蓋，穩(wěn)定實現(xiàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度保障范圍。住院救助和門診救助應(yīng)救盡救，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。

三、救助對象

救助對象包括城鄉(xiāng)最低生活保障對象（以下簡稱“低保對象”）；特困供養(yǎng)人員；重點優(yōu)撫對象；農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡稱“貧困人口”）；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡稱“低收入醫(yī)療救助對象”）；因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費用支出超過家庭負擔能力，導致基本生活出現(xiàn)嚴重困難家庭中的重病患者）；符合醫(yī)療救助條件的計劃生育特殊困難家庭成員；其他特殊困難人員。推進醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理層次統(tǒng)籌銜接，增強困難人員醫(yī)療救助公平性。

 四、救助范圍

（一）對低保對象、特困供養(yǎng)人員、重點優(yōu)撫對象和貧困人口不受病種限制。對低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實施醫(yī)療救助，須是重特大疾病或重癥慢性病且醫(yī)療費用較大的患者。

（二）對救助對象經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類以政府名義辦的補充商業(yè)保險等（以下簡稱“各種保險”）報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，仍難以負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予醫(yī)療救助。對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費用按總醫(yī)療費用的80%比例計算。

重特大疾病醫(yī)療救助的合規(guī)醫(yī)療費用范圍參照當?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險相關(guān)規(guī)定確定。對實行按病種付費后無法區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用的，合規(guī)醫(yī)療費用以執(zhí)行按病種付費政策、各種補充醫(yī)保報銷后剩余的醫(yī)療費用確定。

五、救助標準

1、2020年救助標準，嚴格按《池州市貴池區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施方案的通知》（貴政辦[2019]41號）文件規(guī)定救助標準執(zhí)行。

2、對符合救助條件的0-14周歲（含14周歲）兒童急性白血病、先天性心臟病等患兒的醫(yī)療救助，按照《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)安徽省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標準（第一批）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)[2019]41號）確定的醫(yī)療救助標準執(zhí)行。

3、對經(jīng)各種保險報銷（含保底報銷）或醫(yī)療救助后，剩余個人自負醫(yī)療費用仍然較高的救助對象，將根據(jù)救助對象需求、醫(yī)療救助基金等情況，由區(qū)醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)醫(yī)療救助領(lǐng)導小組集體研究決定。

六、救助方式

（一）參保補貼。對低保對象、特困供養(yǎng)人員、重點優(yōu)撫對象、貧困人口和低收入醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險給予參保補貼。其中，對特困供養(yǎng)人員個人參保繳費給予全額補貼；對低保對象、重點優(yōu)撫對象、貧困人口和其他救助對象個人參保繳費給予定額補貼。當年應(yīng)及時完成下年度參保資助工作。

（二）住院救助。對救助對象中的大病及重癥慢性病患者，視情實施醫(yī)前、醫(yī)中或醫(yī)后救助。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。

（三）門診救助。重點針對患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療，且個人自負醫(yī)療費用較高的醫(yī)療救助對象。衛(wèi)健部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。

七、救助程序

（一）實行定點管理。實行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助在本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算全覆蓋。對確需到上級醫(yī)療機構(gòu)或異地就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)要取消救助對象住院押金，推行診療費用（掛號費、診查費、檢查費、藥費和住院床位費等）優(yōu)惠減免。

（二）開通即時結(jié)算。醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、貧困人口綜合醫(yī)保、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息平臺互聯(lián)互通，相關(guān)部門及時準確提供相關(guān)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。低保對象、特困供養(yǎng)人員、重點優(yōu)撫對象和貧困人口到本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，救助對象只需支付個人自負的部分，應(yīng)由醫(yī)療救助金支付的，先由定點醫(yī)療機構(gòu)或保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期據(jù)實結(jié)算。對不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金不予結(jié)算。

（三）規(guī)范申辦程序。因病致貧家庭重病患者、低收入醫(yī)療救助對象等困難人員申請醫(yī)療救助，須持相關(guān)證件和證明材料，到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）提出書面申請，并出具本年度的診斷病歷等必要的證明材料。鎮(zhèn)（街道）在接到申請后的5個工作日內(nèi)，派人入戶調(diào)查、審核；區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接到申報材料后，在5個工作日內(nèi)完成審批。區(qū)財政部門接到同級醫(yī)保部門的審批表后，在3個工作日內(nèi)將救助資金打入其指定的金融機構(gòu)賬戶，實行社會化發(fā)放。突發(fā)行重特大疾病患者，堅持特事特辦，及時審核、審批。對不符合救助條件的，要向申請人說明理由、書面通知。

（四）完善管理臺賬。建立信息準確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，實時掌握醫(yī)療救助資金收支情況。加強醫(yī)療救助檔案管理，要在電子檔案基礎(chǔ)上，建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全。

 八、基金管理

（一）基金籌集。醫(yī)療救助資金通過財政安排、福彩公益金、社會捐贈等渠道籌集。區(qū)財政要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標準、醫(yī)藥費用增長和上級財政補助資金情況科學測算資金需求，足額安排本級財政醫(yī)療救助資金。實施過程中的缺口部分，由區(qū)財政及時予以彌補。

（二）基金使用。堅持“量入為出、年度平衡”的原則，對救助對象及時實施救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補貼資金和定點醫(yī)療機構(gòu)為救助對象先行墊付的醫(yī)療救助資金，在會商后，由財政部門定期核撥至基本醫(yī)療保險和定點醫(yī)療機構(gòu)資金專戶，并通知經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理有關(guān)手續(xù)。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時以書面形式通知申請人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機構(gòu)領(lǐng)取。

（三）基金監(jiān)管。財政部門要結(jié)合實際情況，盤活財政存量資金，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，提升資金使用效益。財政、醫(yī)保部門要加強資金使用管理情況檢查，確保資金使用安全、管理規(guī)范。對存在虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費等違紀違法行為的，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴肅處理。對故意編造虛假信息，騙取上級補助的，除責令立即糾正、扣回、停發(fā)上級補助資金外，還應(yīng)按規(guī)定追究有關(guān)單位和人員的責任。

九、保障措施

（一）明確職責分工。醫(yī)療救助工作堅持屬地管理原則，實行縣級以上地方人民政府負責制，由醫(yī)保部門牽頭組織實施，民政部門負責低保對象、特困供養(yǎng)人員認定和動態(tài)調(diào)整，協(xié)助做好低收入醫(yī)療救助對象、因病致貧家庭重病患者的認定；退役軍人事務(wù)部門負責重點優(yōu)撫對象認定和動態(tài)調(diào)整；扶貧開發(fā)部門負責做好建檔立卡貧困人口確定和動態(tài)調(diào)整；財政部門負責醫(yī)療救助基金的籌集使用和監(jiān)督檢查。

（二）提升服務(wù)水平。各部門間應(yīng)加強各種救助制度與保險制度的銜接，完善“一站式”管理服務(wù)和做好大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接。實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（三）嚴格監(jiān)督管理。建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助績效評價考核體系，嚴格對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的督促檢查，加強社會監(jiān)督，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領(lǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。